«Когда приходит человек извне, к нему начинают присматриваться»

Психиатрия как социальный институт: взгляд молодого ученого изнутри системы

15:05, 21 ИЮЛЯ 2017
ФОТО:  павел бармин
Полина Жигарева, недавно защитившая магистерскую диссертацию на факультете социальных наук НИУ ВШЭ, рассказывает о своем исследовании, социологии психиатрии и необходимости оставаться беспристрастным в сенситивных темах. 

– Почему вас заинтересовала социология психиатрии?

– Мне всегда нравились странные темы в науке. На первом курсе я увлеклась проблемой детей-маугли, теорией их социальной адаптации. Конечно, я обнаружила недостаток эмпирического материала, но с тех пор у меня появился интерес к необычным областям – социологии психиатрии и девиации. Мне стало интересно, как возможно встраивание в общество людей, не имеющих первичных навыков социализации. 

Когда я искала работу на летний период, знакомые, связанные с психиатрией, предложили: если интересна эта область, почему бы не поработать с нами? Так я устроилась в психоневрологический интернат. Без профильного образования меня взяли только помощником аптекаря. Я вела документацию, помогала по мелким делам, но эта работа давала возможность изучить систему изнутри. Статус работника очень удобен для ученого: пациенты и персонал воспринимают тебя как очередную медсестру. Все преимущества этого положения я поняла на четвертом курсе бакалавриата, когда пришла в интернат уже в роли исследователя. Пациенты при мне начинали вести себя в соответствии с установками, как они должны коммуницировать в присутствии чужого. Например, был забавный случай, когда два пациента при моем появлении вдруг начали явно показательную беседу о прочитанных книгах. 

Я поняла, что это очень сложное поле для исследования: когда приходит человек извне, к нему начинают присматриваться. Ведь у некоторых пациентов есть опыт болезненного столкновения с внешним миром.

– В магистерской диссертации вы обратили внимание на проблему режимов в психиатрических больницах. Чем она вас заинтересовала, и к каким выводам вы пришли? 

– В диссертации я ставила цель каталогизировать критерии, по которым можно сравнивать режимы психиатрических больниц. Множество работ обращают внимание на отдельные аспекты этой системы: можно детально изучать социальный порядок палаты или, например, взаимодействие врачей и пациентов – это все здорово, но не дает возможности обобщения и сравнения.
Я предложила свои критерии для анализа, опираясь на теоретические работы Мишеля Фуко, Эрвинга Гофмана, Джуэла Ричмана, а также привлекая эмпирический материал. Получилась система из семи категорий: свобода передвижения пациента, язык общения, взаимодействие пациентов между собой, взаимодействие врача и пациента, личное пространство, формы реабилитации и основы формирования отделения (сюда входят, например, диагнозы пациентов, реабилитационный потенциал и т. д.).
В каждом из них я выделила несколько подкритериев. Я выбрала три отделения для анализа: острое, реабилитационное и дневное, разделив в соответствии с этим категории на несколько форматов. Например, личное пространство: в остром отделении – стандартно-больничное пространство, где есть только больничные атрибуты. Допустим, одна тумбочка, одна кровать с ремнями, белые стены – пациент не может принести туда какую-нибудь картину. Естественно, такой формат угнетает, но в данном случае актуальна только проблема нормализации состояния пациента, вопрос социализации и комфорта не стоит. В реабилитационном отделении – временно-личное пространство. Появляется возможность формирования локального личного пространства, ограниченного, условно говоря, тумбочкой. В дневном отделении личное пространство отсутствует как таковое, потому что пациенты приходят туда, чтобы получить терапию и уйти. 

В психоневрологических интернатах, которые отличаются от больниц тем, что там пациенты содержатся большую часть жизни, я выделила четвертый формат пространства: полностью личное. Туда можно хоть свою мебель поставить – за которой, конечно, придется ухаживать, как любому нормальному человеку в обычной жизни.
Изображение

Иллюстрация: Павел Бармин

– Как вы оцениваете результат вашего исследования? Насколько продуктивным оказался концепт «режимов»? 

– Думаю, у меня получился достаточно удачный конструкт. Хотя у него есть и слабые стороны: с ним нельзя проследить причинно-следственные связи, например, между врачебным поведением и поведением пациента. Признаки, образующие режим, достаточно формальны, но я как раз старалась уйти от объяснительных моделей и предложить своеобразную «сетку», которую было бы удобно просто «приложить» к эмпирическому объекту. Такая система хорошо подходит для сравнительного анализа, но для того чтобы ее построить, пришлось отказаться от некоторых идей. Например, я исключила из характеристики режима критерий языка. Невозможно сравнивать то, как врачи общаются с разными пациентами, так как главное правило при такой коммуникации одно: пациент должен тебя понять. Соответственно, все здесь будет зависеть от состояния и диагноза больного.

– В социальных науках существует традиция критики психиатрической системы. Как вы к ней относитесь? 
 
– Говоря про исследование психиатрии как тоталитарного института, нужно понимать, какова была позиция самого ученого при анализе.
Основная работа Гофмана – «Узилища: несколько эссе о социальном положении психически больных и других лишенных свободы», с которой знакомятся почти все, кто начинает изучать социологию психиатрии, написана им по результатам годовой практики в психиатрической клинике. Она во многом послужила развитию этой истории об угнетении пациентов, о подавлении их личности. В ней выстроена очень «вкусная» объяснительная модель, предлагающая концепт стигматизации. 
По Гофману, в психиатрической системе человек проходит три стадии: допациентскую, пациентскую (когда и происходит стигматизация) и постпациентскую (которая может и вовсе не наступить). Это четкая и соблазнительная структуралистская модель, которая кажется убедительной, пока не начнешь в ней разбираться. 

Ряд авторов подвергли идею Гофмана критике: во-первых, она базируется на обобщении (Гофман не ограничивается в выводах своим конкретным объектом); во-вторых, она не подразумевает какой-то замены существующей психиатрической системы; в-третьих, она не учитывает мнение врачей. Последнее особенно важно – пациенты таких клиник не всегда отдают себе отчет в том, что они говорят, соответственно, опираться только на их высказывания было бы странно. 

Но главное – тут мы возвращаемся к вопросу о позиции исследователя – Гофман изучал клинику, в которой находилась его жена. Это могло сильно искажать исследовательскую оптику: не всегда удается отделить субъективное отношение от аналитической установки. 

Но многие современные общественники принимают модель Гофмана. Дело в том, что у людей существуют стереотипы о безумии и больницах, сформированные СМИ и массовой культурой. Ученый, у которого нет доступа к такому закрытому полю, может оказаться под их влиянием.

– У вас тоже были сформированы какие-то стереотипы? 

– В саму больницу я пришла без предрассудков, так как у меня уже был опыт исследований в этой сфере. Хотя в одном из эпизодов стереотипы все-таки проявились. Когда я пришла в больницу, ко мне приставили врача, и я подумала: ага, это то, о чем я читала: он выполняет функцию надзирателя. Он будет смотреть, не напишу ли я чего-то лишнего. Но когда на меня накинулась одна из пациенток в остром отделении, просто потому что у меня из-под халата выглядывала красная кофта, я еще раз убедилась, что все эти меры предосторожности существуют не просто так.
Изображение

Иллюстрация: Павел Бармин

На самом деле, строгие меры контроля применяются не только к пациентам, но и к врачам. Регулируется даже их внешний вид: например, девушки не должны носить сережек и других украшений. Строгость правил в первую очередь связана с безопасностью нахождения в отделении, а также с высокой ответственностью. Врачи понимают: если выпустят человека, не долечив, возможны страшные последствия. 

– В 70-х в США был проведен знаменитый эксперимент Дэвида Розенхана: психолог внедрял в психиатрические клиники «ложных» больных, и врачи не могли разглядеть в них здоровых людей. Не получается ли так, что психиатрия присвоила себе право почти произвольно устанавливать границу нормы?

– И не только психиатрия, скажем так. У Фуко есть курс лекций «Ненормальные», там он вводит очень интересную идею: не институт психиатрии устанавливает норму, а государству изначально выгодно наличие в обществе тех, кто находится за границей нормальности. Таким образом мы выстраиваем свою идентичность: мы нормальные, мы находимся в нужных рамках, а они – нет. Фуко, приводя исторические примеры, показывает, что в какой-то момент людей с психическими отклонениями стали принуждать к бесплатному труду. Это происходило под предлогом лечения. Обществу просто выгодно наличие рамок ненормальности, поэтому может происходить их расширение на законодательном уровне. В Америке гомосексуализм долгое время считался психическим отклонением. Яркое чувство страсти, когда ты можешь думать только об одном человеке, относилось туда же.
 
– Все это справедливо и для современной психиатрической системы? 

– Сейчас все-таки очень развиты патронажные отделения, и большая часть людей, которые могут жить в городе, живут в городе.
Если говорить о России, попасть в больницу не так просто, как кажется. Социолог, исследователь повседневных практик участковых полицейских Екатерина Ходжаева приводит интересный сюжет, как по запросу полиции бригада врачей приехала к человеку, который монотонно тыкал в диван ножом. Его отказались госпитализировать, так как для этого не было оснований: фактически он никому не угрожал. Это одно из проявлений гуманизации законов под влиянием движения антипсихиатрии.
Таких сложных ситуаций много, и именно поэтому для своей диссертации я выбрала метод экспертного интервью: беседовала с врачами, а не с пациентами. Множество работ посвящено состоянию пациентов психиатрических больниц, а врачам отводится роль надзирателя или просто «костыля». 

На какие проблемы психиатрической системы указывали респонденты? 

– Я беседовала с тремя типами экспертов: администраторы, врачи и обслуживающий персонал. Многие из них, как это ни банально, говорили о проблемах финансирования. Работники осознают необходимость личного пространства для социализации пациентов, но просто не могут расширить палаты из-за нехватки средств и помещений. Гуманизация законов в этой области сократила число психиатрических больниц и допустимое время содержания в них. Соответственно, больного выпускают, не успевая долечить, и на следующий день принимают обратно, потому что у него рецидив. 

– Вы планируете продолжать исследование этого поля? 

– Да, я хочу остановиться на ресоциализации пациентов, возможностях реабилитации, изучить патронажные отделения. Таким интерес и был изначально, но когда я начала заниматься этой проблемой, поняла, что поле здесь непаханое. Так что в магистерской диссертации я решила сосредоточиться на разработке теоретического конструкта, который помог бы мне в дальнейшем. 

Я допускаю, что такое исследование могло бы как-то улучшить существующую систему – у меня есть друзья-психиатры, которые следят за моей работой. Но все-таки здесь я реалист. И еще я понимаю, что при научной работе – особенно с такими сенситивными темами – нельзя ставить во главу угла великую цель исправить общество: это искажает исследовательскую оптику, и возникает опасность увидеть то, что ты хочешь увидеть.